COVID-19 疫苗施打申請單
COVID-19 疫苗接種公告:
本院依CDC公告,辦理疫苗接種作業(發佈日期:2021-12-20)。
施打對象:依CDC公告對象辦理。
受理方式:僅受理線上預約,不接受現場預約。
6-17歲施打疫苗需家長陪同。
若經現場查詢不符合受檢資格及條件,本院得拒絕施打!
附註:
施打日期:
依據疫苗類別,自行選取日期及時間,並於自行選取時間報到。
報到時間:【預約
下午
】14:00 ~
15:30
報到地點:
請至門診注射室報到。
施打當天請務必攜帶
健保卡,第二劑者須攜帶接種紀錄黃卡。本院補發黃卡須收80元行政費用
。
請留正確電話號碼以利聯繫。
提醒您:如有發燒、呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺異常者,請暫停本次疫苗接種,並至急診就醫。
本院疫苗接種作業依中央流行疫情指揮中心公告配合辦理,依公告內容滾動式調整。
預約日
預約人數
2023/03/24 下午 14:20 (莫德納:次世代疫苗BA45:18歲以上)
5
身分證字號:
生日(如:19771122):
預約日期:
2023/03/21 下午 14:00 (BNT:幼兒6個月~4歲)
2023/03/21 下午 14:10 (BNT:5~11歲)
2023/03/21 下午 14:20 (BNT:12~17歲)
2023/03/22 下午 14:00 (NOVAVAX:12歲以上)
2023/03/23 下午 14:00 (莫德納:幼兒6個月~5歲)
2023/03/23 下午 14:10 (莫德納:6~11歲)
2023/03/24 下午 14:00 (莫德納:次世代疫苗BA45:6~11歲)
2023/03/24 下午 14:10 (莫德納:次世代疫苗BA45:12~17歲)
2023/03/24 下午 14:20 (莫德納:次世代疫苗BA45:18歲以上)
疫苗種類:
BN_BNT
第幾劑:
2_第二劑
B_第三劑
若有任何建議,請聯絡總機:05-235-9630。